Μαίρη Νταφούλη, Ψυχολόγος MSc, PhDc
Γνωσιακή Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεύτρια (EABCT)
www.maryntafouli.com

Παραϋπνίες

Οι παραϋπνίες ανήκουν στις διαταραχές ύπνου και συμβαίνουν κατά το ΝREM και REM ύπνο. Είναι πολύ συχνές κατά την παιδική και εφηβική ηλικία και δεν αποτελούν πάντα λόγο ανησυχίας. Ωστόσο, αν συνεχίζονται και στην ενήλικη ζωή χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης.

Οι παραϋπνίες κατηγοριοποιούνται σύμφωνα με την International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) σε NREM παραϋπνίες, στις οποίες συγκαταλέγεται: η υπνοβασία, ο υπνικός τρόμος, οι συγχυτικές αφυπνίσεις, στις REM παραϋπνίες, οι οποίες είναι: η διαταραχή εφιαλτών, η υπνική παράλυση και η διαταραχή συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM. Στις άλλες παραϋπνίες ανήκουν η νυχτερινή ενούρηση και το παραμιλητό. O νευροβιολογικός μηχανισμός που εμπλέκεται στην εκδήλωση των παραϋπνιών δεν είναι πλήρως κατανοητός.

Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Θεραπεία

Η Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Θεραπεία (ΓΣΘ) έχει αποδειχθεί ως η θεραπεία εκλογής για την αϋπνία, κάτι που στηρίζεται από πλήθος ερευνητικών ευρημάτων. Στις υπόλοιπες διαταραχές ύπνου, όπως στο σύνδρομο υπνικής άπνοιας και στις παραϋπνίες υπάρχουν κάποια στοιχεία που τείνουν να αυξάνονται με τον καιρό, τα οποία δείχνουν την αποτελεσματικότητα των τεχνικών της ΓΣΘ.

Πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν πως η ΓΣΘ μπορεί να χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά και στην διαχείριση των παραϋπνιών. Κάποιες από τις τεχνικές της ΓΣΘ, κυρίως συμπεριφορικές, στοχεύουν στην ασφάλεια των ατόμων με παραϋπνία, στη μείωση του άγχους, αλλά και στην ποιότητα του ύπνου συνολικά.

Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Θεραπεία στις NREM παραϋπνίες

Πρόσφατα έχει προταθεί στη βιβλιογραφία ένα πρωτόκολλο για την Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Θεραπεία στις ΝREM παραϋπνίες (CBT-NREMP). Αποτελείται από 5 συνεδρίες των 90 λεπτών σε ομαδικού τύπου πλαίσιο. Το πρωτόκολλο αυτό περιλαμβάνει: ψυχοεκπαίδευση για τον ύπνο και τις παραϋπνίες, γνωσιακή αναδόμηση, εκπαίδευση σε ασκήσεις χαλάρωσής και στην ενσυνειδητότητα (mindfulness).

Στις ΝREΜ παραϋπνίες όπως στην υπνοβασία, o θεραπευόμενος αλλά και ο/η σύντροφος κλίνης χρειάζεται να ενημερωθούν μέσω της ψυχοεκπαίδευσης για την διαταραχή του ύπνου και τις συνέπειες που μπορεί να έχει στο άτομο που υπνοβατεί, αλλά και πώς να μπορεί να προστατευτεί. Οι συμπεριφορικές τεχνικές ασφάλειας (safety measures) έχουν ως στόχο την ασφάλεια του ατόμου από πιθανούς τραυματισμούς του ιδίου και του/της συντρόφου κλίνης. Συγκεκριμένα, προτείνεται η απομάκρυνση επίπλων, αιχμηρών αντικειμένων, το κλείσιμο ή κλείδωμα παραθύρων/πόρτας, ώστε να μην χτυπήσει ο θεραπευόμενος εν μέσω του υπνοβατικού επεισοδίου κλπ.

Μια επιπλέον συμπεριφορική τεχνική, είναι η προγραμματισμένη αφύπνιση (scheduled awakening). Οι θεραπευόμενοι με NREM παραϋπνία, κυρίως με υπνοβασία και υπνικούς τρόμους, προτρέπονται να κρατούν ημερολόγιο ύπνου για κάποιες εβδομάδες και να βάζουν αφύπνιση με ξυπνητήρι 15 λεπτά πριν το προσδοκώμενο επεισόδιο, ώστε να το αναχαιτίζουν.

O καθησυχασμός (reassurance) είναι επίσης μια συμπεριφορική τεχνική που βοηθά τους θεραπευομένους με υπνικούς τρόμους και συγχυτικές αφυπνίσεις να ηρεμούν στο παρόν, αφού έχει προκληθεί το επεισόδιο. Ο/Η σύντροφος κλίνης είναι αυτός που προσπαθεί να καθησυχάσει το άτομο. Στον παιδιατρικό πληθυσμό μάλιστα, είναι ιδιαιτέρως αποτελεσματική τεχνική.

Οι τεχνικές χαλάρωσης έχουν αποδειχθεί αρκετά αποτελεσματικές στις NREM παραϋπνίες. Γνωρίζουμε ότι οι θεραπευόμενοι με παραϋπνία εκδηλώνουν συχνά άγχος, στρες και μυϊκή ένταση κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης λόγω των επεισοδίων που κάνουν τη νύχτα, τα οποία τους ανησυχούν και πολύ συχνά νιώθουν ντροπή γι’αυτά, καθώς επηρεάζουν τις διαπροσωπικές τους σχέσεις. Από την άλλη το άγχος και η ανησυχία συσχετίζονται με τα επεισόδια παραϋπνίας ως προδιαθεσικοί παράγοντες αυτών. Σε κάθε περίπτωση, η διαχείριση άγχους μέσω τεχνικών χαλάρωσης είναι ευεργετική για τους θεραπευόμενους με διαταραχές ύπνου.

Τέλος, η ΓΣΘ για την αϋπνία (CBT-I), δείχνει καλά αποτελέσματα στις NREM παραϋπνίες με συννοσηρή αϋπνία. Ο κατακερματισμένος ύπνος επάγει παραϋπνικά επεισόδια, οπότε η καλή διαχείριση της αϋπνίας βοηθά στην μείωση των επεισοδίων.

Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Θεραπεία στις REM παραϋπνίες

Αναφορικά με τις παραϋπνίες που εκδηλώνονται κατά τον ύπνο REM, η Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Θεραπεία έχει αποδείξει την αποτελεσματικότητά της κυρίως μέσω συμπεριφορικών τεχνικών. Συγκεκριμένα, στη διαταραχή εφιαλτών, όπου στην ουσία ο θεραπευόμενος βλέπει ένα επαναλαμβανόμενο τρομακτικό όνειρο που τον οδηγεί σε αφύπνιση, η θεραπεία επαναπροσδιορισμού εικόνας του εφιάλτη (Image Rehearsal Therapy) (IRT) είναι μια ΓΣΘ τεχνική που στοχεύει στην αλλαγή σεναρίου του εφιάλτη που βλέπει ο θεραπευόμενος, με σκοπό να έχει μια θετικότερη έκβαση. Αυτή η τεχνική βοηθά το άτομο να επαναπροσδιορίσει το περιεχόμενο του εφιάλτη μόλις συμβεί ξανά το ίδιο τρομακτικό όνειρο. Προτείνεται στους θεραπευομένους να επαναλαμβάνουν την τεχνική κάθε μέρα για 10–20 λεπτά.

Η τεχνική της έκθεσης καθοδηγούμενη από το ίδιο το άτομο (self-exposure technique) είναι μια επιτυχημένη συμπεριφοριστική τεχνική που στοχεύει να βοηθήσει τον ασθενή να αντιμετωπίσει φόβους και στρεσογόνα γεγονότα. Αναφορικά με τη διαταραχή εφιαλτών, ζητείται από τους θεραπευομένους να δημιουργήσουν μια λίστα ονείρων που χαρακτηρίζονται από έντονο άγχος και στρες. Η θεραπεία περιλαμβάνει την σταδιακή έκθεση του ασθενούς στην πηγή άγχους, που μπορεί να είναι ένα γεγονός κατά τη διάρκεια της ημέρας ή ένας εφιάλτης, χωρίς να εκτεθεί ο θεραπευόμενος σε κίνδυνο.

Η θεραπεία επίγνωσης του ονείρου (lucid dreaming therapy), έχει ως στόχο να κάνει τον θεραπευόμενο να αποκτήσει επίγνωση/συνείδηση του ονείρου του και περιλαμβάνει διάφορα στάδια. Αρχικά, ζητείται ημερολόγιο καταγραφής ονείρων κατά την εγρήγορση, ώστε ο θεραπευόμενος να θυμηθεί ξανά το όνειρο. Η υποβολή στη δοκιμασία της πραγματικότητας (reality testing) βοηθά τον ασθενή να συνειδητοποιήσει ότι βρίσκεται σε όνειρο, καθώς και η προγραμματισμένη αφύπνιση 5 ώρες μετά την ώρα την κατάκλισης αλλά και η μνημονική ανάκληση του ονείρου προτού κοιμηθεί το άτομο, συμβάλλουν στην καλύτερη διαχείριση του εφιάλτη.

Η διαταραχή συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM (RBD), χαρακτηρίζεται από αλλόκοτη συμπεριφορά που εκκινείται κατά το REM ύπνο και από την εκδραμάτιση εφιαλτικών ονείρων. Ενώ κατά το στάδιο αυτό του ύπνου, παρατηρείται μυϊκή ατονία, οι θεραπευόμενοι με RBD, κάνουν κινήσεις με τα χέρια και τα πόδια σαν να συμμετέχουν στο όνειρο. Η εκδήλωση αυτών των συμπτωμάτων μπορεί να αποβεί επικίνδυνη για το ίδιο το άτομο αλλά και για το σύντροφο κλίνης. Για το λόγο αυτό, η ασφάλεια του υπνικού περιβάλλοντος είναι ιδαιτέρως σημαντική. Είναι μέρος της ψυχοεκπαίδευσης και αποτελείται από μέτρα πρόληψης που στοχεύουν στη μείωση της συχνότητας των επεισοδίων και στην εκπαίδευση των ατόμων με RBD και των συντρόφων τους, ώστε να δημιουργήσουν ένα ασφαλές περιβάλλον αφαιρώντας δυνητικά επικίνδυνα αντικείμενα από το δωμάτιο. Επιπλέον, γνωρίζουμε ότι ο κατακερματισμός του ύπνου εγείρει παραϋπνικά επεισόδια, συνεπώς η αϋπνία και οποιαδήποτε άλλη διαταραχή του ύπνου είναι καλό να αντιμετωπίζεται. Η CBT-I φαίνεται αποτελεσματική στη συννοσηρή αϋπνία των ασθενών με RBD. Τέλος, η υγιενή του ύπνου είναι μια καλή στρατηγική καθώς βοηθά τα άτομα να έχουν έναν ποιοτικό-επαρκή και όχι κατακερματισμένο ύπνο. Περιλαμβάνει αυτό που ονομάζουμε εκμάθηση των κανόνων υγιεινής του ύπνου. Αυτοί οι κανόνες είτε σχετίζονται με παράγοντες που αφορούν τη συμπεριφορά του ίδιου του ατόμου (π.χ. φυσική δραστηριότητα, κατανάλωση φαγητού πριν τον ύπνο), είτε σχετίζονται με περιβαλλοντικούς παράγοντες (π.χ. το φως, η θερμοκρασία, ο θόρυβος).

Συμπερασματικά, η ΓΣΘ είναι μια ερευνητικά τεκμηριωμένη θεραπεία και αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για την αϋπνία, αλλά και αρκετά αποτελεσματική στην αντιμετώπιση των παραϋπνιών. Βοηθά στην αντιμετώπιση των παραϋπνικών επεισοδίων, στη βελτίωση της ποιότητα του ύπνου αλλά και στη διαχείριση των προδιαθεσικών και πυροδοτικών παραγόντων.

Bιβλιογραφία

American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, American academy of sleep medicine. 3rd ed. 2510 North Frontage Road, Darien, IL 60561, U.S.A.; 2014.

Aurora RN, Zak RS, Auerbach SH, et al. Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults. J Clin Sleep Med. 2010;6 (4):389–401.

Frank NC, et al. (1997) The use of scheduled awakenings to eliminate childhood sleepwalking. J Pediatr Psychol. 22 (3):345–353.

Riemann D, et al. (2023) The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. Dec;32(6):e14035. doi: 10.1111/jsr.14035. PMID: 38016484.

Ntafouli, M., et al. (2020). Update on nonpharmacological interventions in parasomnias. Postgraduate Medicine, Jan., 132 (1), 72–79. doi: 10.1080/00325481.2019.1697119. Epub:11.PMID: 31760836.

Ntafouli M, et al. (2023) The Neuropsychological and Emotional Profile of Adults with Parasomnia: A Case Series. Clinical and Translational Neuroscience. 7(4):35. https://doi.org/10.3390/ctn7040035

O’Regan D, et al. (2021). A Novel Group Cognitive Behavioral Therapy Approach to Adult Non-rapid Eye Movement Parasomnias. Front Psychiatry. Jul 1;12:679272. doi: 10.3389/fpsyt.2021.679272. PMID: 34276446; PMCID: PMC8281294.

Owens J, Mohan M. Behavioral interventions for parasomnias. Curr Sleep Med Rep. 2016;2(2):81–86.

Poyares D, Almeida CMOD, Silva RSD, et al. Violent behavior during sleep. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Suppl 1):22–26.

Spoormaker VI, van den Bout J. Lucid dreaming treatment for night- mares: a pilot study. Psychother Psychosom. 2006;75(6):389–394.

Zhang, Y., et al. (2019). Worldwide and regional prevalence rates of co-occurrence of insomnia and insomnia symptoms with obstructive sleep apnea: A systematic review and meta- analysis. Sleep Medical Review, 45, 1–17.